Laporan Kasus Keracunan

FORMULIR LAPORAN KASUS KERACUNAN :

Note : Harap isi semua form. Jika tidak ada data yang diinginkan, harap diisi dengan "-" (tanpa tanda kutip)

Nama Pelapor :

Tgl Kejadian Keracunan :  Calendar
Telp./Fax :
E-mail :
Contoh : nama@domain.com
Jawaban/tanggapan kami akan disampaikan lewat email yang anda cantumkan pada formulir ini.

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :  Laki-laki   Perempuan
Umur :
Contoh : 21 tahun
Alamat :
Tempat Kejadian :  Rumah   Kantor/Kerja   Tempat Hiburan   Lain-lain  

Keluhan dan Gejala Keracunan :
Jumlah Korban (jika korban lebih dari satu orang)

Perkiraan Jenis Bahan Penyebab Keracunan
Kelompok Penyebab :

Kejadian Keracunan :  Melalui Mulut
 Melalui Inhalasi
 Melalui Kulit
 Melalui Injeksi
 Melalui Mata
 Sengatan
 Gigitan
Tipe Kejadian Keracunan :  Tidak Sengaja
 Disengaja
 Tidak Diketahui